血尿中西医诊治

发布日期:2021-11-26 10:02    点击次数:100


血尿(hematuria)包括镜下血尿和肉眼血尿,前者是指尿色平常,须经显微镜检查方能确定,清淡离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上,后者是指尿呈洗肉水色或血色,肉眼即可见血尿。

【诊断策略】

1.问诊要点 重点咨询病史、既去史、陪同症状。

2.查体要点 重点查体腹部、肾脏、输尿管、膀胱、外阴、前线腺。

3.辅助检查要点

(1)尿通例,晓畅有无尿路感染。

(2)膀胱及下尿路B超。

(3)X线检查尿路平片。

(4)血液的通例、凝血功能等检查。

(5)肾盂造影、膀胱镜检查等,晓畅有无尿潴留、膀胱或下尿路结石。

4.中医辨证要点

(1)辨病位:尿血的病位主要在膀胱和肾。与心、脾、肺、幼肠有亲昵有关。

(2)辨外感内伤:外感所致的尿血,以邪热为主,发病急骤,初首众见发热凶寒等外证;内伤所致的尿血,清淡首病较缓慢,先有阴阳偏盛,气血亏虚或脾肾虚衰的全身症状,其后外现尿血。

(3)辨内情:实证有风火实邪或瘀血内结分歧;虚证有阴虚、气虚、脾虚、肾虚之分。

(4)辨阴阳:尿血以肾阴不能,阴虚火旺为众见,若日久不愈,阴损及阳,阴阳俱虚。

(5)辨血色:尿色微红,清淡出血量较少;尿色较深,为出血量大;尿色鲜红,属火盛迫血;尿色淡红,为气血亏虚,气不摄血;尿中夹有血丝、血块者,属瘀血内阻之证。

【鉴别诊断】

1.血尿实在定 确定真性血尿或伪性血尿,平常人尿中不含有或仅含有微量红细胞。12h尿沉渣计数红细胞<50万,或<3万/h(女性<4万/h)。离心尿每高倍镜下不超过3个红细胞(3个/HP)。平常人超过3个/HP的只占3%,所以超过此值时,即为镜下血尿。肉现在击尿液呈血红色或有血凝块,则为肉眼血尿。由尿路以外因素如月经、子宫、阴道出血、痔出血等污浊尿液或其他因素致血液混入尿中的血尿称伪性血尿,需添以鉴别。此外,尚需倾轧下列情况。

(1)药物性红色尿:某些药物如氨基比林、硝基呋喃妥英或大黄(在碱性尿中),某些染料试剂如刚果红、酚磺肽(酚红)、磺溴肽钠等药物色素所致的红色尿,此时尿液虽呈红色,但镜检无红细胞,尿潜血试验阴性。

(2)血红蛋白尿或肌红蛋白尿:常见于急性溶血、挤压伤、重度烧伤、蛇咬伤、疟疾及中毒如三氯化砷、酚、氯仿、一氧化碳等。此时尿液镜检无红细胞或仅发现有幼批红细胞,而尿潜血试验呈阳性。

(3)紫质尿:因为吡咯新陈代谢窒碍所致的血紫质病或铅中毒时,可产生大量紫质而引首紫质尿。血紫质病患者的尿安放或日晒后可呈红色、棕红色或葡萄酒色。但尿液不污浊,镜检无红细胞,尿潜血试验为阴性,而尿紫胆原试验呈阳性。

2.确定出血部位及因为 在确定为真性血尿后,答进一步按照患者的年龄、性别及血尿与排尿的有关、血尿的特点、陪同症状等,对出血部位及病变性质作出判定。

(1)年龄与性别:幼儿时期的血尿众见于急性肾幼球热、泌尿系畸形及梗阻、膀胱或尿道结石、肾胚胎瘤晚期及遗传性肾热等。青少年及中年展现的血尿,常见于慢性肾幼球肾热、局灶性肾热、良性急性(非链球菌性)出血性肾热,其次为肾或输尿管结石、肾结核、泌尿系清淡细菌感染(尤其中年女性),在中青年男性前线腺热亦属常见。50岁以上,男性答众考虑前线腺添生或癌,肾、输尿管或膀胱肿瘤;女性常见于泌尿系感染、膀胱出口梗阻、膀胱或尿道肿瘤。此外,对高龄血尿患者尚需考虑心血管病(如高血压性肾病、充血性心力枯竭时的肾淤血)及内排泄代谢窒碍性疾病(如痛风肾、糖尿病肾病)所引首的血尿。

(2)血尿与排尿的有关:按照血尿显眼前间的先后可分为初程血尿、终末血尿、全程血尿。初程血尿主要是尿道病变所致,终末血尿为膀胱颈、三角区、后尿道、前线腺病变所引首。全程血尿则来自上尿路或膀胱,可用尿三杯试验鉴别。与排尿无关的尿道出血,称尿道流血或尿道溢血,众由尿道内疾病引首。

(3)血尿的特点

肾脏病变引首的血尿 为全程性,色呈黑红色或浓茶样,常伴有条状血块,未必可发现管型,清淡不伴有膀胱刺激症状。

膀胱或膀胱颈部病变引首的血尿 为全程或终末性,色较鲜红,常伴有不规则血块,尿镜检无管型,众伴有排尿不适症状。

尿道、前线腺病变引首的血尿 呈鲜红色,前尿道出血众呈滴沥状,后尿道及前线腺出血为终末血尿,且众伴有膀胱刺激症状及排尿难得等外现。

3.陪同症状

(1)血尿伴剧痛(肾绞痛):挑示肾或输尿管结石,或为血凝块脱落的肿瘤机关的下移。稀奇病有下腔静脉后输尿管(相符并结石时)、自愿性肾破碎(众见于病理性肾脏)、肾动脉瘤自愿破碎等,均可外现为强烈的腰腹痛伴分歧水平的血尿。自愿性肾破碎或肾动脉瘤破碎未必可因主要出血而展现失血性息克,临床上答稀奇仔细鉴别。晚年无痛性肉眼血尿,最先考虑肿瘤。

(2)血尿伴膀胱刺激症状:最常见的因为是下尿路感染。但若症状不息且进走性添重而用清淡药物治疗无效时,答考虑膀胱结核、膀胱结石或肿瘤相符并感染,如病程短,两次发作间症状十足湮灭者,众为非特异性膀胱热、前线腺热以及尿路邻近器官疾病。稀奇病有成人输尿管囊肿、膀胱输尿管逆流、盆腔脂肪添众症及膀胱柔斑症等。

(3)血尿伴有发热、寒战等全身感染症状:答考虑肾脓肿或肾周脓肿及急性细菌性前线腺热、膀胱输尿管逆流、前线腺脓肿等。

(4)血尿伴水肿、尿少、高血压:见于肾热、高血压病肾损坏。

(5)血尿伴腹部肿块:单侧者答考虑为肾肿瘤、肾积水、肾下垂、异位肾等,双侧者见于众囊肾。稀奇病有重复肾畸形、囊性肾癌、肾柔斑症、膀胱腻滑肌肉瘤等。

(6)血尿伴其他部位出血:答考虑血液病、感染性疾病及其他全身性疾病。

(7)血尿伴排尿难得:众为结石、肿瘤、异物及前线腺添生所致。幼批为成人输尿管囊肿、前线腺摘除术后前线腺癌、天分性尿道憩室、成人后尿道瓣膜病、原发性精囊癌等。

(8)血尿伴脓尿或乳糜尿:血尿伴脓尿清淡挑示尿路有感染,但答仔细系原发性或继发性感染,乳糜血尿答考虑丝虫病。

【治疗措施】

1.答急处理 治疗原则是消弭病因、维持尿量、珍惜肾脏功能。

2.西医治疗 西医治疗原则对血尿因为诊断清晰者,针对病因治疗。对血尿因为诊断未能竖立者,治疗原则如下:①追踪不悦目察对青少年血尿患者,答每月做尿检查,对40岁以上的血尿患者,除尿检查外,答每年做一次IVP;②对症治疗血尿主要时答卧床修整,正当给予止血药,需要时可输血,避免行使损坏肾脏的药物。

3.中医治疗

(1)泻火法:外感实火者,清热泻火,此即釜底抽薪。内伤虚火者,滋阴降火,即“壮水之主,以制阳光,使阴复火平而血自宁。

(2)补虚法:久病尿血者,易致阴阳气血俱虚。故在辨证论治的基础上,或好气养血,或健脾补肾,或温阳摄血,同时,正当添入固涩约束药牡蛎、金樱子等,以添强止血凶果。

(3)止血法:按照病情采用凉血止血、活血止血、约束止血,急则治标,对防止阴血重伤,气随血脱之危证,具有主要意义。

【常见误诊因为分析与对策】

血尿是众栽疾患引首的一栽外现,肾的微幼的局灶性感染、微细的结石、细幼的肾肿瘤、肾幼球疾患、肾血管编制的病变、众囊肾、遗传性出血性毛细血管膨胀症、泌尿编制以外的因为引首的血尿、过敏性肾出血、肾毒性药物的行使如磺胺及庆大霉素等、心脏病激发肾脏的动脉栓塞等疾病容易误诊,对此类病人宜按期追踪,不明因为血尿的青少年,答每月做一次尿液检查,如镜下血尿不息存在,或尿蛋白≥500mg/24h,则很能够是肾幼球疾病。50岁以上者,要亲昵仔细肿瘤的能够性,答每半年做尿通例和尿细胞学检查,需要时做膀胱镜检查。倘若血尿不息存在,追踪不悦目察答在3年以上。有些患者血尿自走湮灭,亦答追踪半年以上。(安冬青等)




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